Алгоритм ведення пацієнтів із постковідними імунними синдромами

Імунна система – єдина система в організмі, яка чітко «знає», як боротися з інфекціями; її завдання – забезпечуваті підтримку генетичного гомеостазу. Функції імунної системи спрямовані на захист організму від бактерій, вірусів, найпростіших, паразитів і клітин, що несуть ознаки чужорідності (злоякісні клітини чи клітини, інфіковані вірусами).

Спостереження за роботою імунної системи під час нинішньої пандемії наддало змогу виявити як сильні, так і слабкі її сторони.

Основним противірусним механізмом захисту організму є клітинний імунітет; його забезпечують цитотоксичні клітини – неспецифічні NK-клітини CD‑16 (набувають цитотоксичність у момент утворення, що стимульовано вірусом) і специфічні Т-кілери (набувають цитотоксичність у процесі дозрівання; для їхнього утворення потрібен певний проміжок години – 96 рік).

За гуморальний імунітет відповідають В-лімфоцити та імуноглобуліни (ІГ). Гуморальна імунна відповідь спрямована проти бактерій та вірусів поза клітиною, а також проти токсинів. При порушенні гуморальної ланки спостерігається зниження титрів ІГ, а також їхньої специфічності, що зумовлює хронізацію гнійно-запальних процесів із розвитком у деяких пацієнтів тяжкої реакції системної запальної відповіді (сепсису).

При зіткненні імунної системи із SARS-CoV‑2 може спостерігатися низка характерних порушень. Так, в умовах високого вірусного навантаження відбувається т. зв. цитокіновий шторм – стан, що охоплює декілька порушень імунної регуляції, які характеризуються конституціональними симптомами, системним запаленням і поліорганною дисфункцією. За неадекватного лікування це може спричинити поліорганну недостатність. Підхід до оцінки стану пацієнта із цитокіновим штормом має досягти 4 основних цілей:

• виявлення основного розладу (та виключення розладів, які можуть імітувати цитокіновий шторм);

• встановлення тяжкості захворювання;

• визначення клінічної тактики;

• з'єднання ясування наслідків цитокінового шторму.

Ушкодження при цитокіновому штормі відбуваються на різних рівнях проникнення SARS-CoV‑2 – в легенях, шлунково-кишковому тракті, центральній нервовій системі, серці та судинах, печінці тощо, при цьому функціональні розлади можуть тривати довго. Отже, як діяти при веденні пацієнта з наслідками цитокінового шторму?

Насамперед слід розуміти, що постковідний стан імунної системи у 15-25% пацієнтів супроводжується розвитком «іншого уточненого порушення із залученням імунного механізму, не класифікованого в інших рубриках» (D89.8 за МКХ‑10), яке має свої типи, клінічні форми тощо. Тривалість постковідного стану – від 30 днів до 6 міс. Своєчасна діагностика такого порушення дає змогу шляхом імунотерапії та реабілітації імунної системи не допустити розвитку багатьох серйозних ускладнень.

Нижче наводитися алгоритм діагностики порушень імунної регуляції та ведення пацієнтів з ними:

Різновиди імунного порушення уточненого (постковідного)

1. Особливості тяжкого та надтяжкого перебігу у частини пацієнтів з COVID‑19 дає підстави підозрювати в них мінорні, пізно маніфестовані первинні імунодефіцити (про це свідчать останні генетичні метааналітичні дослідження).

2. У результаті тривалої та об'єднання ємної антибактеріальної, імуносупресивної, протизапальної терапії глюкокортикоїдами розвивається поглиблення вторинного імунодефіциту (ВІД), особливо на тлі мікроциркуляторних, метаболічних порушень.

3. У певної частини пацієнтів у разі тривалого застосування антибіотиків можуть розвинутися розлади, що значною мірою впливають на стан місцевого та системного імунітету.

4. Різновиди чі сума цих порушень імунної системи можуть бути пусковим механізмом розвитку серйозних імунопатологічних наслідків COVID‑19.

Віді постковідних імунопатологічних синдромів

1. Імунодефіцитні синдроми: пізній старт первинних імунодефіцитів; синдром активації млявих інфекцій, що часто формується на тлі виснаженого імунного нагляду; медикаментозний варіант ВІД.

2. Імуно запальні синдроми, пов'язані з нейтрофільними пастками.

3. Аутоімунні синдроми, пов'язані з підвищеним синтезом аутоантитіл: порушення імунних захисних бар'єр єрів (гематоенцефалічний, гематотестикулярний, гематоофтальмологічний тощо), гіперімунокомплексний (часто супроводжується розвитком васкулітів), кріоглобулінемічний (нерідко спричиняє серйозне ушкодження нирок), антифосфоліпідний (мікроциркуляторні порушення з неврологічними та кардіологічними наслідками).

4. Реагіновий (алергічний) синдром: посилення синтезу ІГ, що зумовлює певні респіраторні, шкірні й інші ускладнення).

5. Імунопроліферативний синдром (часто супроводжується тривалим лімфоцитозом).

6. Імунопатологічні синдроми, пов'язані з активацією хронічних захворювань дихальної, серцево-судинної, травної, нервової, сполучної, кровотворної, видільної, репродуктивної систем.

Цільові групи з імунопатологічними синдромами

1. Особини, які перенесли COVID‑19 у тяжкій та надтяжкій формах, тривало лікувалися в палатах інтенсивної терапії (потребують особливо пильного спостереження).

2. Пацієнти після лікування із залишковими змінами, що виявляються за допомогою комп'ютерній комп'ютерної томографії або рентгенографії органів грудної клітки при зниженні насичення крові киснем (SpO2) <95% у спокої або при фізичному навантаженні та тривалому кашльовому синдромі.

3. Хворі з тривалою (>3 міс) поствірусною астенією, синдромом підвищеної втоми.

4. Пацієнти із тривалим (>1 міс) підвищенням температури (субфебрилітетом), артралгічним, міалгічним синдромами.

5. Особи зі стійкими (>1 міс) порушеннями в загальному аналізі крові.

Етапи імунологічної допомоги

I етап:

• сімейні лікарі (підозра на імунологічні синдроми);

• постковідні опитувальники.

II етап:

• лікарі-імунологи міських та обласних лікарняних закладів;

• імунологічне, мікробіологічне та вірусологічне обстеження;

• верифікація імунологічного діагнозу;

• проведення імунотерапевтичних та імунореабілітаційних заходів в умовах відділень лікарняних закладів (I етап) та/або санаторних центрів (II етап) та/або амбулаторна допомога;

• скерування до вузьких спеціалістів з ризиком ушкодження органів і систем.

Лабораторні обстеження загальні, мікробіологічні, вірусологічні, імунологічні

1. Зміни в загальному аналізі крові, загальному аналізі сечі, гострофазних показників.

2. Вірусологічні дослідження.

3. Аналіз основних порушень мікробіоти верхніх дихальних шляхів, травної системи.

4. Фенотипування лімфоцитів.

5. Фаго-, бустер-тести.

6. Аутоімунний профіль.

7. Цитокіновий профіль.

8. Інші (за показаннями).

Що стосується ведення постковідних пацієнтів, то Валентина Володимирівна запропонувала таке:

• внести до пакету медичних послуг для постковідних пацієнтів із постковідними імунними синдромами консультацію лікаря-імунолога та скринінгове лабораторне імунологічне обстеження;

• персоніфікувати поглиблене імунологічного обстеження, терапевтичну тактику та реабілітацію;

• розширити навчання сімейних лікарів із клінічної імунології з раннього клінічного виявлення постковідних імунних синдромів;

• засобам масової інформації та соціальним мережам розширити просвітницьку роботу щодо захисту й реабілітації імунної системи людини.